
neurologi i sverige nr 4 – 18 19
mat är annars ett gott alternativ (J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2010;81:70-73). I svå-
ra fall av Tourettes syndrom är DBS av
anteriora pallidum effektivt, vilket visats i
en studie i Lancet Neurol 2017;16: 610-19.
Resultat från denna studie presenterades,
mätt med de mått som är brukliga i dessa
sammanhang, den så kallade YGTSS-
skalan, fann man i långtidsuppföljning en
30 procent förbättring av symtomen jäm-
fört med så kallad sham-stimulering.
Myoklonus, update on the
management strategy
… föredrogs av Marina de Konig-Tij-
sen, Universitet i Groningen, Nederlän-
derna. Tillståndet drabbar cirka
8,6/100.000 invånare, har ett stort kli-
niskt spektrum och blir vanligare i hög-
re åldrar. Orsakerna är många, både för-
värvade och genetiska. Epileptiforma
fragment, myoklonusepilepsi, men kan
också vara orsakade av degeneration i
basala ganglier, demenser, metabola lik-
som toxiska/läkemedelsinducerade for-
mer. Utredningsgången innefattar neu-
rofysiologi för att avgöra om det är kor-
tikalt, subkortikalt, spinal eller perifer
myoklonus. Laboratorietester, MRI och
frågan om det är en mitokondriell orsak
eller neurodegenerativt betingat. Diffe-
rentialdiagnoserna är chorea, motoriska
tics, dystonic ”jerks”, tremor eller funk-
tionellt. Multifokal lokalisation och ge-
neraliserad myoklonus, påverkan på dis-
tala extremiteter med C-reflex och
bursts på <100 ms talar för kortikalt ur-
sprung (>30% av fallen) medan längre
bursts, axiala och påverkan på övre ext-
remiteter talar för subkortikalt ur-
sprung. Även propriospinala, segmen-
tella och perifera myoklonier har sina
kliniska och elektrofysiologiska karak
-
täristika. I en retrospektiv studie på 85
patienter befanns nästan hälften vara av
funktionell typ, ovanligast de perifert
utlösta (2%).
Av farmakologisk behandling visar
spektrat av olika läkemedel att den in-
dividuella terapin är olika, valproat, klo-
nazepam, piracetam och primidon är
klassiska, till nyare terapier hör zonisa-
mid och perapanel. Begreppet myoklo-
nusdystoni (DYT11, SGCE) med mater-
nell begränsad penetrans startar i ung-
domen, myoklonus dominerar över dys-
tonisymtom, främst övre extremiteter
och ej båldystoni, spontan remission av
extremitetsdystonin under barn/ung-
domsåren ses ibland. Kan försöksvis be-
handlas med klonazepam, levodopa, bo-
tulinumtoxin, trihexyphenidyl. Hyper-
ekplexi är en form som startar i tidig
barndom med excessiva startreflexer,
stelhet och huvudretraktion. Utgår från
hjärnstammen. Klonazepambehandling
kan provas (klass 3-evidens).
Vikten av att behandla underliggande
grundsjukdom till myoklonala tillstånd
betonades. Kan vara intoxikation, meta-
bola, infektiösa, prionsjukdom (progres-
siv demens, psykiatriska symtom, synpå-
verkan), CNS-lesioner, autoimmuna el-
ler paraneoplastiska och av de genetiska
sjukdomarna ”inborn errors of metabo-
lism”. Utredningsstegen är alltså: 1) Är
det verkligen myoklonus, i så fall anato-
misk lokal, elektrofysiologi –> kortikal
eller subkortikal –> är det inducerat av
läkemedel (vanligt!). Av autoimmuna
orsaker till myoklonus beskrevs LG1 (fa-
ciobrakiala dystoniska anfall med gott
svar på steroider), Caspr2 som ger myo-
klonus i benen och påverkar gående och
stående (immunterapi). Vid genetiska
orsaker (inborn errors of metabolism)
beskrevs Niemann-Pick, Glut 1-brist,
Wilsons sjukdom och tyrosinhydroxylas-
brist. Det leder för långt att beskriva be-
handlingsförslagen. Sammanfattnings-
vis förstås viktigt för individens livskva-
litet att identifiera och behandla dessa
ibland mycket svåra tillstånd. Take ho-
memessage: fenotyp – är det myoklo-
nus? – inte ovanligt med funktionalitet,
använd elektrofysiologi! Kan det vara
medicinutlöst?
Restless legs syndrome (RLS)
Symtomatologi förutsättes vara känd.
Epidemiologin är intressant: Sverige 5,8
procent, Singapore 0,6 procent, Kina 1,6
procent, EU/USA i snitt 7,2 procent av
befolkningen …
Den kausala mutationen är enligt nya
rön lokaliserad till MEIS1 och har sitt ur-
sprung i centraleuropeisk befolkning.
Definition på kronisk RLS är återkom-
mande besvär minst 2 ggr/vecka under
ett år eller mer. Överraskande hamnar
tillståndet på en femte plats (European
Council Launch) på kostnader vid obe-
handlade tillstånd med sjukdomar i hjär-
nan i Europa, i paritet med kostnader för
stroke. Som mätverktyg i studier används
oftast IRLSSG-skalan, en ordinalskala i
10 steg med 0–4 inom varje item. I EU är
dopaminagonister, L-dopa och opioider
godkända att använda. Endast i USA och
Japan är alfa-2-delta-ligander tillåtna (ga-
bapentin enacarbil 600 mg). Hos oss är
dopaminagonister i doser på 0,18–0,52
mg vanligast.
Pregabalin, off-label i doser på 150–
300 mg dagligen har i studier visat nå-
got bättre resultat på IRLSSG-score
över ett år. Såväl augmentation, sprid-
ning till andra lokaler, snabbare sym-
tompåslag och kortare effektduration är
problematiskt med dopaminerg terapi.
Glöm aldrig att först kontrollera fer-
ritinnivåerna! Järnbrist är vanlig orsak!
Vid svår augmentation, byt till opioid el-
ler alfa-2-delta-läkemedel. (En bra be-
handlingsöversikt finns i Nature Re-
views/Neurology). Av icke-farmakolo-
giska metoder nämndes pneumatisk
kompression som sannolikt effektiv
medan transkraniell stimulering, infra-
röd spektroskopi och vibrerande plattor
kan ha effekt i vissa fall. MEIS1, se
ovan, blir naturlig forskning/utveckling
för nästa generations målterapi. SHIP-
studien med 3.200 patienter och 5-års-
uppföljning visade mycket tydliga (sig-
nifikanta) kopplingar till både multi-
sjuklighet som till kronisk singelsjuklig-
het (diabetes, stroke, njursjukdom, can-
cer, hjärtinfarkt etc).
Fortsättning följer i nästa nummer.
Text och foto:
Örjan Skogar
MD, PhD
”Såväl augmentation, spridning till andra lokaler,
snabbare symtompåslag och kortare effektdura-
tion är problematiskt med dopaminerg terapi.”