Neurologi 4/2018

neurologi i sverige nr 4 – 18 67

pa vilka betydande risker en del behandlingar medför och

våra svårigheter att förutse dem, upptäcka dem tidigt och

behandla dem. Han ställde den retoriska frågan om vi har

tillräckligt med data för att kunna jämföra ”escalation and

early highly effective approaches” och gav själv det enstaviga

men entydiga svaret ”NO”!

I en senare ”Scientiﬁc Session” diskuterade John Corboy

från Denver (Colorado, USA) ”When To Stop Immunothe-

rapy?”. Sjukdomsmodiﬁerande behandlingar har funnits i

20 års tid, och många behandlade patienter har hunnit bli

”äldre”. John Corboy diskuterade ålderns inverkan på be-

handlingars effekt och risk. I ﬂera studier, bland annat med

ﬁngolimod

, natalizumab

, teriﬂunomid och dimetylfumarat,

beskrevs en signiﬁkant effekt på skovreduktion och funk-

tionsnedsättning för patienter som är 40 år eller yngre, men

inte för patienter över 40 år. De skilda resultaten i den euro-

peiska (EU-SPMS) och den nordamerikanska (NA-SPMS)

studien av interferon beta-1b i sekundärprogressiv MS

(SPMS) kan man också förklara, åtminstone delvis, med

skillnader i ingångskriterier. Patienter med SPMS som hade

signiﬁkant effekt av interferon beta-1b var yngre, hade kor-

tare sjukdomsduration, högre skovfrekvens och ﬂer aktiva

lesioner på MR-bilderna.

Slutligen visade John Corboy data

från en meta-analys av ålderns betydelse för effekten av alla

immunmodulerande medel i publicerade studier. Analysen

har gjorts av en doktorand, Ann Marie Weideman, i Bibi

Bielekovas laboratorium på NIH och rapporterades på AAN

i fjor, men är nu publicerad.

Varje studie har ”viktats” i pro-

portion till antalet inkluderade patienter och studiens dura-

tion. Därefter har man räknat ut ”procent inhibition of disa-

bility progression” jämfört med placebo för alla interferon

beta-studier. Dessa resultat har man sedan använt för att räk

na ut ”inhibition of disability progression” för alla övriga stu-

dier som en funktion av åldern. Resultatet av denna meta-

analys blir häpnadsväckande att ”after age 53, the model sug-

gests that there is no predicted beneﬁt to receiving immuno-

modulatory DMTs for the average patient”. John Corboy

ställde därefter frågan ”Can/should we discontinue DMTs

as people age?” och pekade på ”potential beneﬁts of stopping

DMTs” i form av minskade biverkningar, men också ”poten-

tial harm with DMT continuation in older MS patients” på

grund av åldersrelaterade biverkningar, till exempel PML

och andra infektioner, samt samsjuklighet såsom cancer, dia-

betes, hypertoni, infektioner.

Det är imponerande att sjukdomsmodiﬁerande behand-

lingar nu har funnits så länge, i cirka 20 års tid, att frågan

om det är möjligt att avsluta behandling har blivit aktuell.

Behandlade patienter har hunnit komma upp i åren och det

är rimligt att diskutera om sjukdomen blivit ”inaktiv” och

om patientens ålder i kombination med någon av behand-

lingarna ökar en redan betydande risk.

CORTICAL PATHOLOGY

Roberta Magliozzi från Verona har sin nuvarande arbetsplats

i Department of Cellular and Molecular Neuroscience, Im-

perial College i London. Hon var medförfattare i ett ﬂertal

intressanta bidrag och presenterade själv ”Meningeal Inﬂam-

mation as a Driver of Cortical Pathology” i en av ”Hot

Topic”-sessionerna. Funktionsnedsättning korrelerar med

skador i både vit och grå vävnad, men Magliozzi betonade

betydelsen av cortex och korrelationen med meningeal in-

ﬂammation.

Hon påpekade att cortex är tunnare hos patien-

ter med skovvis förlöpande MS, och att man ser detta redan

hos patienter med ”clinically isolated syndrome” (CIS). Hon

rapporterade data dels från ett post-mortem MS-material, dels

från ett kliniskt material med MS-patienter. I post-mortem

kohorten korrelerade graden av inﬂammation i meningerna

(”low level or high level”) med cortikal demyelinisering (”low

level or high level”). Skillnaden i de båda grupperna var be-

tydande. ”High level”-inﬂammation var 6,5 gånger högre än

low level (p<0,0001). ”High level”-demyelinisering var 2,9

gånger högre än low level (p<0,0001). Uttalad cortikal pato-

logi korrelerade med meningeala ektopiska lymfoida struk-

turer och med aggressivt sjukdomsförlopp, till exempel ålder

vid insjuknande (median 23,7 vs 31,5 år, p<0,001), ålder vid

rullstolsberoende (median 35 vs 46,5 år, p<0,001), ålder vid

död (median 45 vs 58 år; p<0,001). Genuttryck i meningerna

av pro-inﬂammatoriska gener stämde väl överens med nivån

av motsvarande proteiner i liquor. Som komplettering till

post-mortem kohorten, jämförde Magliozzi en grupp patien-

ter med MS som hade 10 eller ﬂer cortikala lesioner på MR-

bilderna med patienter som hade mindre än 2 cortikala le-

sioner. Patienterna med hög ”cortical lesion load” hade också

högre ”T2 white matter lesion volume” (p=0,031) och lägre

”Eftersom MS-patienter med in-

ﬂammation och degeneration i den

grå vävnaden har ett mera aggres-

sivt förlopp, kan detta ha prognos-

tiskt värde och användas för strati-

ﬁering till lämplig behandling.”

68 neurologi i sverige nr 4 – 18

Grundforskning

Referat

”mean cortical thickness” (p=0,032) samt högre EDSS

(p=0,017). Magliozzi visade således både i en MS post-mortem

kohort och i en MS patient-kohort att det förekom en ”intra-

thecal inﬂammation proﬁle” med höga nivåer av ”gray mat-

ter demyelination, meningeal inﬂammation, CSF proinﬂam-

matory cytokines and chemokines”, och att detta korrelerade

med tidig funktionsförlust och tidig död. Proteiner från ce

rebrospinalvätska kan lätt nå den underliggande grå vävna-

den, eftersom pia mater saknar ”tight junctions” och glia li-

mitans är skadad till följd av inﬂammationen. Det ﬁnns där-

för en kontinuitet mellan subarachnoidalrummet och det

perivenulära området. Eftersom MS-patienter med inﬂam-

mation och degeneration i den grå vävnaden har ett mera

aggressivt förlopp, kan detta ha prognostiskt värde och an-

vändas för stratiﬁering till lämplig behandling.

Cortikala lesioner som ”predictors” av aggressivt sjuk-

domsförlopp och tidig övergång i progressiv MS nämnde

också Martin Kerschensteiner från München i sin som alltid

hörvärda föreläsning i en ”Educational Session”. Han påpe-

kade att ”gray matter” inte endast är cortex utan också grå

vävnad i ryggmärgen och i ”deep gray matter nuclei”. Han

refererade till ett arbete av Scalfari et al

där antalet corti-

kala lesioner vid ”disease onset” påverkade tiden till sekun-

därprogressiv sjukdom (SPMS). Fler cortikala lesioner resul-

terar i kortare tid till SPMS och aggressivt förlopp. Det kan

nämnas att publikationerna av Magliozzi och Scalfari har

ﬂera gemensamma författare.

IMAGING

Årets Charcot Foundation Symposium handlade om imaging

som biomarkör för sjukdomsprogress. Bruno Stankoff från

INSERM i Paris föreläste om PET (Positron Emission To-

mography). Han rörde sig oupphörligt och viftade med ar-

marna bakom mikrofonerna, och alldeles uppenbart rör det

sig också innanför pannbenet! Men det var svårt att höra vad

han sa och ännu svårare att förstå på grund av hans uttalade

franska accent! Hans budskap var emellertid tydligt och

framgick av bilderna! Det ﬁnns ett antal tracers för myelin,

neuron och inﬂammatoriska celler, och i kombination med

avancerade MR-tekniker och prospektiva studier kan man

analysera effekten av olika behandlingar och stratiﬁera pa-

tienterna utifrån deras förmåga att remyelinisera. Han visade

PET-bilder där man kunde se tecken till nybildning av my-

elin, medan motsvarande MR-bilder inte visade någon för-

ändring alls.

På en annan PET-bild bedömdes 27,6 procent

av alla lesioner som aktiva (baserat på DPA-PET), medan

man på motsvarande MR-bilder tolkade endast 1,8 procent

av lesionerna som aktiva (Gd+ T1 SE sekvenser). Flera av

Stankoffs medarbetare bidrog med presentationer. Emilie

Poirion nämnde att spontan myelinreparation fallerar hos

många patienter med MS. Från patologin vet vi att repara-

tionen är mindre framgångsrik periventrikulärt. Nu har man

med PET visat att myelinnybildningen ökar med avståndet

från sidoventriklarna. Myelinproduktionen i ”normal appea-

ring white matter” (NAWM) och ”normal appearing gray

matter” (NAGM) i patienter med MS är lika effektiv som i

friska individer. Men från NAWM till sidoventriklarna avtar

nybildningen av myelin successivt längs en tydlig gradient.

PET kan åskådliggöra områden med normalt myelin men

också områden med såväl demyeliniserade som remyelinise-

rade lesioner i olika färger och man kan följa produktionen

av myelin över tid. Detta kan bli en värdefull metod för att

utvärdera resultaten av behandlingar som stimulerar nybild-

ning av myelin, när sådana blir tillgängliga.

NEUROFILAMENT LIGHT CHAINS IN MS

Neuroﬁlament light (NfL) fanns med både i en ”Educational

Session” och andra presentationer samt inte minst i en rad

posters. Neuroﬁlament är stabila neuronspeciﬁka polypepti-

der som frigörs i samband med en neuronskada i centrala

nervsystemet. NfL är en markör för neuronskada i allmänhet

och är inte speciﬁk för MS. Det är kollegorna i Göteborg som

har varit föregångare här i Sverige när det gäller metodut-

veckling och de har också tagit fram en metod för bestäm-

ning av NfL i serum eller plasma, som vi hoppas skall kom-

ma i kliniskt bruk snart. För ett halvår sedan presenterade

Lenka Novakova i Göteborg sin avhandling om NfL. Blod-

prover från det svenska MS-registret har analyserats och man

kunde visa en tydlig reduktion av NfL i plasma under be-

handling med sjukdomsmodiﬁerande medel, vilket presen-

terades av Fredrik Piehl.

Under ECTRIMS redovisade ett stort internationellt kon-

sortium resultaten av en validering av SIMOA NfL assay i

plasma (poster).

SAMMANFATTNING

Från årets ECTRIMS tar jag ur klinisk synvinkel främst

med mig informationen om cortikala lesioners betydelse för

patientens prognos, eftersom det kan hjälpa oss att välja rätt

behandling från början. När är det rimligt att ta mer risk för

att få god effekt? Och när är det orimligt att ta stor risk ef-

tersom det inte är nödvändigt? Men mycket annat nytt och

spännande lärde vi oss också! Det ﬁnns naturligtvis oändligt

mycket mer att rapportera från ECTRIMS.

Nästa år kommer ECTRIMS att äga rum i Stockholm i

början av september. Det är bara att önska den lokala kom-

mittén framgång i sin planering och ﬁnt höstväder när det

blir dags!

MAGNHILD SANDBERG

Docent i neurologi, Lunds universitet,

överläkare vid neurologiska kliniken,

Universitetssjukhuset i Lund

magnhild.sandberg-wollheim@med.lu.se

REFERENSER

1. Capra et al. Mult Scler J 2017; 23(13):1757-1761.

2. Goodin et al. Neurology 2012; 78(17):1315-1322.

3. Alping et al. Ann Neurol 2016; 79(6):950-958.

4. Cohen et al. Lancet 2012; 380(9856):1819-1828 (CARE-MS 1).

5. Coles et al. Lancet 2012; 380(9856):1829-1839 (CARE-MS II).

6. Devonshire et al. Lancet Neurol 2012; 11(5):420-428.

7. Huchinson et al. J Neurol 2009; 256(3):405-415.

8. Kappos et al. Neurology 2004; 63(10):1779-1787.

9. Weideman et al. Front Neurol 2017; 8:article 577.

10. Magliozzi et al. Ann Neurol 2018; 83(4):739-755.

11. Scalfari et al. Neurology 2018; 90:e2107-e2118.

12. Bodini et al. Ann Neurol 2016; 79(5):726-738.

66 neurologi i sverige nr 4 – 18

Referat

liga lokaler. Mötet ägde rum i det som kallas City Cube, som

var enkelt att nå med S-Bahn. Men väl där blev det svårare!

Det är ett stort kongresscentrum och man hade behövt ﬂer

än de tre kongressdagarna för att lära sig hitta! Avstånden

gjorde det svårt och oftast omöjligt att hitta och hinna från

en föreläsningssal till en annan, om man ville lyssna på två

presentationer som gavs i två olika salar.

Annat var inte som vanligt!

Dit hörde framför allt förkort-

ningen av programmet från 3,5 dagar till tre dagar, vilket

många upplevde som en klar försämring, eftersom antalet

parallella sessioner blev ännu ﬂer. Nu skulle man på tre da-

gar hinna med 26 ”educational sessions”, 17 ”scientiﬁc ses-

sions” och 10 ”hot topics”, samt 1.797 posters och därtill

e-posters! Eftersom man inte började förrän kl 08 på morgo-

nen och slutade redan kl 17 med en hel timmes lunch och två

halvtimmeslånga coffee breaks, så var den sammanlagda fö-

reläsningstiden inte imponerande! Nog kunde man börja ti-

digare och sluta senare på dagen. Nog kan man förlänga mö-

tet till fyra hela dagar och göra varje dag längre för att slippa

så många sessioner, som går av stapeln samtidigt? Detta är

åtminstone något som många ﬂer än jag sade sig önska.

ECTRIMS ONLINE

Educational sessions var således 26 till antalet, varav 14 första

dagen; på förmiddagen fem stycken samtidigt. Det delas inte

längre ut något tryckt material; allt skall ﬁnnas tillgängligt

på ”ECTRIMS online”. Detta är en sanning med stor modi-

ﬁkation! Jag var till exempel första morgonen på en ”educa-

tional session” med tre presentationer, varav endast en ﬁnns

online. Man kan med rätta kritisera föreläsare/educators som

varken har ”handouts” eller lägger ut sina föreläsningar on-

line trots att de ingår i ”educational sessions” och trots att

åhörarna betalar €40 extra för varje ”educational session”.

Detta gäller också en hel del andra presentationer. Eftersom

man inte får fotografera bilder som visas, är det rimligt att

föreläsarna gör sina presentationer tillgängliga på annat sätt.

CLINICAL SESSIONS

Bland ﬂera kliniskt orienterade sessioner diskuterades den

senaste revisionen av McDonald-kriterierna och dess implika

tioner för sjukdomsmodiﬁerande behandlingar. Tomas Kalincik

från Melbourne, som bland annat är aktiv i ”MS Base”, fram-

höll att behandlingsstrategier blivit mera tydligt deﬁnierade

med tidig start av immunterapi, individualiserad behandling

och nu även en trevande början med behandling av progres-

siv MS. Han påminde om data som visar att ”early exposure

to immune modulating therapy” leder till mindre sjukdoms-

aktivitet

, mindre funktionsnedsättning och lägre mortalitet

Han nämnde också att det utöver ”clinical trial data” ﬁnns

en allt större mängd data från ”observational registries”. I det

sammanhanget nämnde han det svenska MS-registrets data

som visar, att man når bättre resultat om man byter till ri-

tuximab istället för ﬁngolimod, om man måste avbryta be-

handling med natalizumab.

I ett ”Hot Topic” – som ägde rum i det jättelika audito-

riet fullpackat med åhörare – utspelades en ”duell” mellan

Gavin Giovannoni från London (”induction therapy”) och

Daniel Ontaneda från Cleveland-kliniken (”escalation the-

rapy”), allt under överinseende av Steve Hauser från San

Francisco och Aksel Siva från Istanbul. En inledande immu-

nologisk översikt ”Immunological Rationale” gavs av Paolo

Muraro, verksam i London. Han började med att identiﬁera

våra ”treatment goals”, både kliniska (förhindra skov och

funktionsnedsättning) och icke-kliniska (studera effekt med

biomarkörer såsom MRT och NfL), och beskrev sedan tre

nivåer av sjukdomsmodiﬁerande behandlingar: ”immune

modulation” (interferon beta, glatirameracetat, dimetylfuma-

rat, teriﬂunomid, natalizumab), ”immune cell depletion”

(alemtuzumab, ocrelizumab, cladribin) och ”immune reset-

ting therapy” (autolog hematogen stamcellstransplantation).

Han beskrev skillnaderna mellan de olika terapierna, där

”immune depletion” ger kvantitativa effekter på lymfocyter-

nas antal och funktion, medan autolog stamcellstransplanta-

tion ger kvalitativa förändringar av den adaptiva immunre-

pertoaren som består under många år efter behandling. Han

påpekade att ”mechanisms underlying efﬁcacy of any therapy

remain poorly understood”!

Sedan var det dags för ”duellen”!

Gavin Giovannonis bidrag ”Hit Hard and Early” var en

tydlig uppmaning – ”treat-to-target” för att förhindra ”end-

organ damage”. Han påpekade att ”end-stage renal failure”

kan behandlas med njurtransplantation och ”end-stage joint

disease” med nya leder. Men hjärnan kan vi inte ersätta, där-

för måste vi vara rädda om den. Han visade med bilder från

CARE MS I- och II-studierna att behandling med alemtuzu

mab var överlägsen subkutant interferon beta-1a, både i be-

handlingsnaiva patienter och i patienter som hade fått skov på

första linjens behandling.

4,5

Data från 5-års uppföljning visar

att minskningen av hjärnvolym efter första årets behandling

är jämförbar med den som normalt förekommer hos friska.

Både 5- och 7-årsdata visade att behandling med alemtuzu-

mab i en andel patienter ledde till ”improvement”. Det är san-

nolikt första gången detta har visats så övertygande.

Daniel Ontaneda föreföll i förstone att ha ett svårt arbete

framför sig! Hans bidrag ”Escalation Therapy” tog emeller-

tid sikte på risk, våra begränsade möjligheter att förutse vilka

patienter som behöver de tyngsta behandlingarna och där-

med behöver ta de största riskerna. Han diskuterade också

patienters olika inställning till risk. Han framhöll med skär-

”I det sammanhanget nämnde

han det svenska MS-registrets

data som visar, att man når bättre

resultat om man byter till rituxi-

mab istället för ﬁngolimod, om

man måste avbryta behandling

med natalizumab.”

Information om publikationen

Ansvarig utgivare:

publikationens titel:

Neurologi 4/2018

Språk:

Swedish

Antal sidor:

Antal länkar i publikaitonen:

Privacy policy

When accesing the visulazation tool you agree upon knowing and accepting the terms of use and the privacy policy of the owner of the webpage through which you are accesing the digital publication.
The hybrid format that the viewer is visualizing modifies the size of the publication provided by the responsable of the same in order to make it fit the screen and permit certain functions that increases the usefullness of the original document that it is showing.
The viewer is simply reproducing the content that is the leagal property of the responsable for the publication.
All contents and links that you access through the viewer is under the sole responsability of the owner of the website or the responsable for the publication making the content and the opinions expressed in the same their reponsability exclusively.
WEB ANALYTICS, COOKIES AND SESION CONTROL
This viewer is using web analytics tecnology that makes it possible for us to collect certain technical information like your Internet protocol, IP-adress, your computer's operating system, type of internet browser, your prefered language and country of origin, screen resolution, software version with which you are accessing aswell as the referring page adress when accessing the publication and the links being used while navigating the viewer.
The company which is the owner of the viewer and that is manageing it for its own purposes informs you that the viewer uses Cookies with the purpose of being able to offer you a personalized experience which is smooth and comfortable. When accessing this visualization tool you are informed that in order to control the service quality the above indicated technical data is obtained which in turn permits us to adjust the visualization to the technical requirements of all users and to normalize it periodically.
Also, the viewer controls and treats access data of the viewer, more specifically pages viewed, options and links used.
None of the data handeled and mentioned above involves personal data nor does it permit knowing the identity of the visitors.
DATA CONCERNING ECOLOGICAL FOOTPRINTS
The viewer handles and manages data which permits it to calculate the ecological footprint which is genereated through the use of the same. The system handles data regarding the printed publication in order to know and certify the saving of paper and the and the reduction of the greenhouse effect created by the original printed and distributed version while, at the same time, compensating for printed pages and copies made from the viewer upon request from the user.
None of the treatments of data mentioned above involves personal data nor do they permit knowing the identity of the visitors except for cases in which the user registers in the centralized CSR system and thereby gives the authorization of the specific and irrefutable treatment of data.
PUBLICATION STATISTICS
The viewer also treats statistical data of the publication on behalf of the owner of the same, like the number of visitors and users, with the purpose of producing relevant information for managing his/her printing and comunication policy and also facilitate the access to relevant technical and operational statistics regarding the visitors and users of publications contracted for the viewer.
Hybrid Publication provides general information, technical data, staistics for visitors, actions used and anonymos forms related to the publication to the responsable of the same. However, these general data and statistics do not include personal information except for cases where a service that modifies these conditions is contracted prior to the publication or where these kind of services are provided directly by the responsable without the paticipation of the manager of the viewer.
EXERCISING RIGHTS
You can exercise your rights through contacting the responsable of the publication by following the indications concerning privacy policy in the website from which you have accessed the same.

	svep Bläddra till vänster eller höger
	pinch Zooma in eller Zooma ut på en sida
	förflytta När du zoomat in, förflytta dig runt på sidan
	enkel tap Visa/Dölj menyfält
	dubbel tap På en länk, öppna. Ej på en länk, zooma in eller zooma ut på en sida
	rotera Ändra olika vyer för landskap (2 sidor), porträtt (1 sida)

loading