
32 neurologi i sverige nr 1 – 19
Referat
studier på denna typ av skapade vävna-
der som är organliknande utgöra ett
värdefullt tillskott i studier som handlar
om sjukdomsmodifierande terapier.
Human Midbrain-Like Organoids
(hMLOs), kan komma att användas i
parkinsonstudier som avser gliacellpato-
logi, alfasynukleinaggregation, Lewy
body-formering, abnorm TH-neuron
elektrofysiologi, förlust av neuromelanin
och för tidig dopaminneurondöd (Jo et
al 2018). Man har påvisat den minskade
dopaminproduktionen hos hMLOs med
parkinsongenmutationer, även sett
Lewy body-formering, allt detta är lo-
vande för den fortsatta forskningen!
Färska exempel på när dessa organoider
användes i screeningen för terapier var
vid ZIKA-virusspridningen för något år
sedan och det understryker dess an-
vändbarhet. Svagheter är ju avsaknad av
vissa celltyper, omogenhet, heterogeni-
citeten i preparaten och avsaknaden av
vaskularisering. Genom tillsatser av ox-
idativa stressorer, premature aging di-
sease genes eller expansion av cellkul-
turtiderna är exempel på att endast fan-
tasin tycks sätta gränser för möjlighe-
terna. Etiska aspekter på detta artificiel-
la liv diskuterades under föredraget. I
konklusionen framgick dock att denna
relativt nya teknik inte ersätter andra in
vitro- och in vivo-modeller utan utgör
ett komplement. Att tydliga begräns-
ningar finns men samtidigt opublicera-
de data där man ser att kännetecken för
Parkinsons och Alzheimers sjukdom
tydligt kan reproduceras i dessa orga-
noider.
Avancerad farmakologisk behandling vid
Parkinsons sjukdom
Vad nytt inom avancerad behandling
förutom det som skrivits angående djup
hjärnstimulering och ultraljud? TOLE
-
DO-studien återkom i några samman
-
hang. Eftersom dopaminagonisten apo-
morfin funnits på marknaden och bör-
jade användas mot Parkinsons sjukdom
redan 1952 (sic!) har det varit ont om
ordentliga jämförande fas 3-studier. I
TOLEDO-studien som publicerades i
The Lancet Neurology (September
2018, Vol.17(9), pp.749-759) rekryterade
23 europeiska centra parkinsonpatienter
med minst 3 års duration och i kompli-
kationsfas, det vill säga ej fullt kontrol-
lerbara on-off-fluktuationer. Patienterna
randomiserades till behandling med
placeboinfusion eller med 3–8 mg/h
apomorfin under 16 av 24 timmar under
12 veckor följt av en öppen studie upp
till 52 veckor. Resultaten kan sägas be-
kräfta den tidigare erfarenheten. Apo-
morfininfusion i medeldos 4,68 mg/h
minskade off-tid med 2,47 timmar per
dag jämfört med placebo. Att notera är
att även placeboarmen minskade rap-
porterad off-tid, men betydligt mindre
(knappt en timme).
Ny teknisk utrustning, utveckling av
pumpar och infusionsset presenterades
också på kongressen. Neria guard
®
för-
enklar handhavandet för subkutan in-
fusion och är både lättare och mer an-
vändarvänlig. Väl så viktigt för den en-
skilde patienten! Information om den
alldeles nyregistrerade entakaponför-
stärkta levodopagelen vid ”duodopabe-
handling” är intressant (Legicon
®
). Ny-
ligen presenterades resultat från en 48
timmars studie där man visade sig kun-
na minska levodopakomponenten med
cirka 35 procent. För övrigt en del av en
avhandling från Uppsala universitet
(Maria Senek) och publicerad i Move-
ment Disorders 2017. Att det svenska
Läkemedelsverket godkänner Legicon
®
,
det vill säga detta preparat där levodo-
pa/ karbidopa kombineras med entaka-
pon för att kunna reducera volymer och
därmed också kunna minska pumpstor-
lek, beskrevs redan i nr 3 av denna tid-
skrift. Nu möjliggörs 24 timmars be-
handling och längre pumpuppehåll vid
till exempel duschning, kommenterade
Dag Nyholm i artikeln.
Biomarkers
Ja, detta var ju ett av årets teman för
MDS. Brit Molenhauer, Paracelsus-Ele-
na Clinik i Kassel, Tyskland inledde
förtjänstfullt med följande reflexioner:
Varför behöver man biomarkörer för
Parkinsons sjukdom? Patient-/familje-
perspektivet: För diagnostisk säkerhet,
hur länge kommer jag att kunna arbeta/
vara aktiv? Vilken är risken för mina
barn? Läkarperspektivet: Korrekt diag-
nos (typisk/atypisk Parkinsons sjuk-
dom), progressionstyp? Patientsvar på
farmakologisk behandling. Industrin:
Diagnos, responders–non responders,
objektiv outcome osv vid studier.
Diagnos-, progression-, risk- och för-
loppsmarkörer bör vara tillförlitliga,
enkla, billiga med sensitivitet och speci-
ficitet på över 80 procent.
Tyvärr ser inte verkligheten helt ut
så. Ett typexempel på en klassisk par-
kinsonpatient från egna kliniken där
diagnos stöddes av såväl polysomnogra-
fi, DatSCAN, MRI Sniffing-test, ultra-
ljud av hjärnan och svar på levodopa vi-
sade sig vid obduktion ha en annan in-
tracerebral fördelning av Lewy bodies
och uppfyllde alltså inte kriterierna för
säkerställd Parkinsons sjukdom. Så
svårt kan det vara vid dessa heterogena
tillstånd. Low clinical diagnostic ac-
curacy under de första fem åren konsta-
terades i en publicerad studie av Charles
H. Adler.
Använder vi fel markörer? Borde vi
använda vävnadsbiopsier, kognitiva tes-
ter, NMS, högupplöst MRI, aSYN-
SPECTscan istället eller också?
Parkinson’s Progression Marker Ini-
tiative (PPMI) undersöker prospektivt
de novo eller possible Parkinson’s Di-
sease (omedicinerad med positiv Dat-
SCAN) under fem år motorisk utveck-
ling, kognitiv testning, luktsinne, Dat-
SCAN, DNA, RNA, blod- och urinpro-
ver samlas liksom CSF vid 6, 12 måna-
der och sedan årligen och jämförs med
200 kontroller utan Parkinsons sjuk-
dom. Publiken uppmuntrades att själv
logga in på www.ppmi-info.org där
data kan laddas ner eller beställas – och
bli biomarkörforskare! S4 (Systematic
Synuklein Sampling Study) är ett annat
initiativ för biomarkers-forskning och
innefattar 60 parkinsonpatienter (20
mild, 20 medel och 20 svår Parkinsons
sjukdom) samt 20 kontroller. Här tas
även salivprov, submandibularisbiopsi
och colonbiopsi för analys av just alfasy-
nuklienopati. Denna multicenterstudie
genomföres i USA.
Utmaningarna med bra biomarkörer
vid movement disorders är den kliniska
och genetiska variabiliteten, svårighe-
terna med klinisk diagnostik under de
första åren, samsjuklighet och polyfar-
maci. Till detta kommer naturligtvis i
viss mån de inneboende variabiliteterna
i den tekniska mätutrustningen. Doug-
las Galasko, San Diego kompletterade
föreläsningen med en uppdatering
kring ”current and future body fluid
and tissue biomarkers”. Alfasynuklein-
biomarkörer identifieras i CSF, blod, sa-
liv och vävnadsbiopsier. Alfasynuklein