
62 neurologi i sverige nr 1 – 19
Parkinsons sjukdom har funnits sedan biblisk tid
men det var inte förrän på 1800-talets början som sjukdomen
beskrevs av engelsmannen och kirurgen James Parkinson och
benämndes ”the shaking palsy”. Franske läkaren Charcot bi-
drog 60 år senare med att addera fler symtom till sjukdomens
karaktär och däri även autonoma symtom. Sjukdomen är inte
ovanlig och drabbar ungefär 3 procent av personer över 65 år
i befolkningen, vilket gör att det är den näst vanligaste neu-
rodegenerativa sjukdomen efter Alzheimers sjukdom. Orsa-
ken är trots den långa historien ej känd, men man vet dock
att en viss ärftlighet finns i vissa fall av sjukdomen. Man vet
dock numera en hel del om sjukdomsprocessen, patogenesen,
bland annat med en progressiv död av vissa delar av nervcel-
lerna i basala ganglierna centralt i hjärnan innehållande dop-
aminnervceller med signalsubstansen dopamin. Denna
minskning av dopaminproduktionen leder till de typiska par-
kinsonsymtomen och även icke-motoriska symtom, samt så
småningom i samband med behandling även komplikationer
i form av överrörelser, fluktuationer, dosglapp och ”on-off”.
Behandlingen av Parkinsons sjukdom handlar, som så ofta
vid ett bristtillstånd med tillhörande symtom inom medicin-
ska området, om att tillföra bristämnet, i detta fall dopamin,
för att lindra symtomen.
Efter det att sjukdomen för 200 år sedan hade karakteri-
serats fanns egentligen ingen adekvat behandling. Efter ett
par decennier introducerades dock behandling med antiko-
linerga läkemedel som dock har en annan verkningsmeka-
nism än de senare framtagna dopaminerga läkemedlen.
Dessa kom för cirka 50 år sedan bland annat genom för-
tjänstfulla arbeten av den svenska senare Nobelpristagaren
Arvid Carlsson. Man insåg då att man måste ge en variant
av dopamin – levodopa – som kan passera in i hjärnan till
skillnad från rent dopamin som ej passerar blod-hjärn-bar-
riären. Under de därpå följande decennierna togs det fram
andra mediciner för att öka produktionen av dopamin (levo-
dopa), minska dess nedbrytning (enzymhämmare) eller imi-
tera dopamin (dopamin-agonister). Allt med syftet att höja
dopaminnivåerna i hjärnan och försöka efterlikna det nor-
mala toniska flödet av dopamin.
De flesta mediciner mot Parkinsons sjukdom intas som
tabletter eller kapslar och innebär ofta administrationstillfäl-
len flera gånger dagligen och dessutom med olika mediciner
som gör behandlingen komplex och individuell. De flesta
dopaminerga tabletter intas 3–4 gånger/dag men vid progre-
dierande och avancerad sjukdom 6–8 gånger/dag. Det leder
ofta till att patienten ibland eller ofta glömmer ta sina medi-
ciner eller tar medicinen på fel tid; följsamheten – adherence
– till ordinerad medicinering blir ej bra. Det har då visats att
dålig följsamhet, så kallad non-adherence. till medicinering
leder till sämre effekt av terapin, sämre livskvalitet och även
ökade sjukvårdskostnader. Problem med non-adherence gäl-
ler generellt vid behandling av sjukdomar men är särskilt
påtaglig vid farmakologisk terapi av Parkinsons sjukdom då
sjukdomen är kronisk och progressiv med livsvarig medici-
nering, som ofta kräver intag av flera preparat, individuellt
doserade och tidssatta.
Adherence brukar definieras som den utsträckning som
en patient tar mediciner i enlighet med den ordinerade dosen
och intervallerna som sjukvården har förskrivit. Motsatsen
– non-adherence – definieras därför som en avvikelse från
det rekommenderade intaget i medicinregimen. Detta kan
utgöras av både under- och överdosering och till och med
missbruk, samt ändring av tidpunkter för intag. Orsakerna
till att en patient inte följer eller inte lyckas följa en medici-
nering kan variera och inkluderar både glömska, bristande
effekt, biverkningar, felaktiga förväntningar, bristande infor-
mation, nedsatt kognition, depression, dåligt socialt stöd,
kostnader, samtidiga andra sjukdomar men också rent fy-
siska problem såsom stora tabletter, sväljningssvårigheter och
polyfarmaci med komplexa medicinscheman av både tider
och doser. Deprimerade patienter uppvisar tre gånger lägre
adherence, vilket i sin tur kan försämra depressionen. Därför
är identifiering av depression viktig särskilt vid Parkinsons
sjukdom, som har en hög prevalens av depression. Generellt
anses att en suboptimal adherence är kliniskt signifikant om
detta sker i mindre än 80 procent av de förskrivna medicine-
ringarna. Konsekvensen för den enskilda patienten vid non-
adherence med underdosering medför såväl sämre effekt/
mobilitet, nedstämdhet och sämre livskvalitet. Och slutar pa-
tienten abrupt ta sina mediciner kan utsättningssyndrom till-
stöta, så kallad hyperpyrexi, som kan vara potentiellt mycket
farligt. Omvänt kan en överdosering innebära att patienten
istället kan få överrörelser och neuropsykiatriska komplika-
tioner i form av hallucinos och psykos. Att mäta adherence
är en viktig strategi för att kunna bedöma effektivitet av te-
rapi och att det finns olika sätt att göra detta:
Olika studier visar olika siffror på non-adherence och det
beror på hur man definierar begreppet och siffrorna varierar
mellan 20–70 procent. Mediciner som intas en gång/dag har
visat sig ha 40 procent bättre adherence än intag två gånger/
dag. I en studie med elektroniska kalenderkontroller av dos-
intag på parkinsonpatienter visades att den dagliga adheren
-
ce var 86 procent, medan adherence till tiderna för dostillfäl-
lena, tids-adherence, enbart var 24 procent. Därtill tycks det
som att såväl yngre som äldre parkinsonpatienter är mer be-
nägna att uppvisa non-adherence än patienter i medelåldern.
I en enkätstudie på 219 parkinsonpatienter angav 52 procent
god daglig adherence, med bäst adherence hos dem med en-
dosregim. Det har visat sig att ju fler dostillfällen per dag
patienten är ordinerad, desto större är risken att man missar
dosen och uppvisar non-adherence. Och generellt är tids-ad-
herence sämre än den dagliga adherence. En helt utebliven
dosering är också mer vanlig än intag av extradoser.
Parkinson
METOD FÖRDELAR NACKDELAR
Frågeformulär Egen bedömning Missad dos
rapporteras ej
Biologiska tester Direkt bedömning Dyrt, ovanligt
av med. i blod/urin
Recepträkning Ekonomisk Bara expedierade
beräkning med., ej intagna
Medicinräkning Objektiv, indirekt Mäter ej missad
tidpunkt
Elektronisk mätning God ref. i kliniska Låg tillgänglighet,
försök dyr