neurologi i sverige nr 1– 19 63
Regelbundenheten av medicineringen är viktig i enlighet
med tesen om den kontinuerliga dopaminerga stimuleringen
som är det normala, fysiologiska förloppet i det område i
hjärnan som är engagerat vid Parkinsons sjukdom. Detta
medför att en oregelbunden eller utebliven medicinering är
helt i strid med konceptet kontinuerlig dopaminerg stimule-
ring eftersom en pulsativ dopaminerg stimulering av de ba-
sala ganglierna sannolikt är en av orsakerna till uppkomsten
av motorfluktuationer. Kontinuerlig dopaminerg stimulering
kan göras på fler sätt med levodopa, som är något av en stan-
dardterapi vid Parkinsons sjukdom. Då levodopa har en re-
lativt kort duration av sin effekt bör levodopa intas flera
gånger per dag för att erhålla en jämn nivå. I början av sjuk-
domen kan dock hjärnans nervceller kompensera och buffra
för den korta durationen varför intag 3–4 gånger/dagligen
räcker. Med tilltagande progression och duration av sjukdo-
men behövs därför tätare dostillfällen – superfraktionering
– för att erhålla en jämn nivå så att inte fluktuationer i den
kliniska bilden uppstår. Individuell profilering både av dos
och tidpunkt av levodopa blir viktigare med tilltagande sjuk-
domsduration. Den nuvarande lägsta tablettstorleken av le-
vodopa om 50 mg kan stundtals ha nytta av de nyligen etab-
lerade mikrotabletter av levodopa om 5 mg. Dessa doseras
genom en särskild elektronisk dosa för enkel hantering med
ökad möjlighet till finjustering och individualisering av do-
seringen av levodopa. Depåformuleringar av levodopa med
längre duration kan också användas även om inte alltid den
teoretiska farmakokinetiken och farmakodynamiken fung-
erar fullt ut i det kliniska svaret.
Andra, mer långverkande parkinsonpreparat än levodopa,
såsom dopaminagonister i form av tabletter eller plåster, eller
enzymhämmare som ger förlängd dopaminerg effekt, kan
också användas för att minska antalet dostillfällen och där-
med öka adherence. Vid avancerad sjukdom kan man efter
noggrann genomgång i vissa fall få möjlighet till avancerad
behandling med kontinuerlig dopaminerg stimulering ge-
nom kontinuerligt tillförd levodopa via en pump och ett ope-
rativt ingrepp. Alternativt kan även kontinuerlig dopaminerg
stimulering erhållas genom avancerad pumpbehandling av
dopaminagonist via kontinuerlig tillförsel i huden. Den av-
ancerade patienten kan ibland bedömas vara lämplig för ope-
ration med elektrodstimulering av specifika strukturer i hjär-
nan, så kallad DBS (deep brain stimulation), för att ge effekt
på vissa symtom. Dessa tre avancerade terapier ger alla på
olika sätt kontinuerlig dopaminerg stimulering och i de fles-
ta fall en god klinisk effekt.
Trots dessa möjligheter till ett flertal mer eller mindre
komplicerade och avancerade terapier vid Parkinsons sjuk
-
dom, är det viktigt med de basala åtgärderna för att förbätt-
ra adherence även om de enskilt inte alltid medför den efter-
sökta ökningen av adherence som man förväntar sig.
1. Individualisera och förenkla medicineringen.
2. Förklara betydelsen av medicineringen både för pa-
tient och anhöriga.
3. Använd olika hjälpmedel i form av kalendrar, dispense-
ringssystem, dosetter.
4. Försök att synkronisera medicineringen med eventuel-
la andra mediciner för att minska antalet dispenserings-
tillfällen.
5. Om patienten har svårigheter att svälja försök att an-
vända alternativa behandlingar.
6. Utbilda även anhöriga.
7. Använd olika former av tekniska möjligheter för påmin-
nelser.
Med dessa ofta rätt enkla åtgärder torde kanske den inle-
dande frågan ”Varför gör inte patienten som jag ordinerar?”
omformuleras till ”Varför ordinerar inte läkaren så att jag
kan vara följsam?”
JOHAN LÖKK
Professor, överläkare, Tema Neurologi; Tema Åldrande, Karolinska
Universitetssjukhuset/NVS-institutionen, Karolinska Institutet
johan.lokk@sll.se
Illustration: HEDDA GUMPERT
”Då levodopa har en relativt kort
duration av sin effekt bör levodopa
intas flera gånger per dag för att
erhålla en jämn nivå.”
