neurologi i sverige nr 3 – 18 41
Tidigt understödd hemgång var ett annat område som
fick stor uppmärksamhet och verkar anses som ett centralt
område inom strokevården i Europa just nu. Personer som
erhöll mycket tidig understödd hemgång uppvisade inte hög-
re grad av ångest eller oro jämfört med de som fått sedvanlig
rehabilitering i GOTVED-studien. Vidare visade EXT-
RAS-studien att lång strukturerad uppföljning och rehabili-
tering under 12–18 månader hos patienter efter tidig under-
stödd hemgång inte visade någon skillnad mot gängse reha-
biliteringstid avseende ADL, ångest eller hälsostatus, dock
en högre grad av nöjdhet efter två år.
CONTROVERSIES IN STROKE
Vetenskap och evidens är stora ord som bör leda och styra
behandlingar. När inte tillräckligt många studier är gjorda
kan expertgrupper inte uttala sig om rekommendationer
med ett adekvat vetenskapligt förhållningssätt. Evidens och
forskning i all ära, men det är av många anledningar prak-
tiskt omöjligt att vetenskapligt bevisa varenda situation en
kliniker ställs inför. Det är kanske här logiskt resonemang
och ”beprövad erfarenhet” får tillfälle att gro och växa, vilket
i sin tur leder till att olika lösningar rekommenderas vid oli-
ka medicinska center och att kliniker leds till olika behand-
lingsval.
Programpunkten ”Controversies in stroke” belyser just så-
dana situationer där länder, sjukhus och kliniker tycker oli-
ka, och ger tillfälle för båda åsiktslägren att framföra sina
starkaste argument för att övertyga en intresserad publik.
Publiken följde med live och fick besvara en frågeställning
med hjälp av en konferensapp i sina smartphones, både före
och efter talarnas framföranden. Ett ämne som debatterades
under denna session rörde vårdprocessen kring huruvida pa-
tienter med misstänkt storkärlsocklusion ska bli direkt trans-
porterade till närmaste strokecenter för trombektomi utan
att passera närmsta strokeenhet för trombolys, eller ej.
Professor Ford som skulle argumentera för direkttrans-
port till strokecenter för snabbast möjliga trombektomi var
förhandsfavorit då en majoritet av publiken (63 procent) rös-
tade ja samtidigt som resterande 37 procent tyckte att trans-
port till närmaste strokeenhet för initial trombolys skulle vara
patienterna mest till gagn. Faktorer som vårdorganisation,
rätt kompetens och effektivitet genom hela vårdkedjan, sam-
arbete mellan sjukhus och geografisk placering diskuterades.
I ett räkneexempel föreslog Professor Ford att i en situation
med en något längre transport till ett strokecenter, skulle alla
patienter kunna få behandling inom 170 minuter. Enligt räk-
neexemplet skulle de patienter som endast var aktuella för
trombolys således få fördröjd behandling, dock endast cirka
25 minuter. Givet god kunskap hos ambulanspersonal och
snabb door-to-needle-tid och door-to-groin-tid hänvisade
professor Ford även till högre sannolikhet för bättre kliniskt
utfall enligt en studie publicerad i tidskriften Stroke 2017 av
Holodinsky et al.
6
Professor Ribó å andra sidan argumenterade för primär
transport till närmaste strokeenhet för snabbast möjliga
trombolys och hänvisade till att inte ens de bästa prehospi-
tala skalor kan selektera fram patienter med storkärlsocklu-
sion med tillräckligt hög specificitet och sensitivitet. Argu-
mentet var alltså att en stor andel av de patienter som trans-
porteras direkt till strokecenter för trombektomi, i själva ver-
ket inte har en storkärlsocklusion vid ankomst och därmed
inte är aktuella för trombektomi och följaktligen skulle ha
mer nytta av att istället få trombolys utan fördröjning. Profes-
sor Ribó lyckades övertyga publiken och vände efter sitt an-
förande siffrorna till sin fördel; 35 procent röstade då ja och
65 procent röstade nej.
“ONE SIZE DOES NOT FIT ALL”
En jämställd strokevård i enlighet med Action Plan betyder
inte att alla ska erbjudas samma vård. Flera olika initiativ och
studier presenterades när det gäller förbättring av vårdproces-
ser. Många parametrar måste vägas in för att kunna erbjuda
den effektivaste vården, med bästa kompetens på ett säkert
sätt för varje enskild individ. För att uppnå detta krävs sam-
ordning och effektiva vårdsystem. Olika studier presentera-
des där specialistkompetens kunde tas till vara redan i det
akuta skedet tack vare omfördelning av resurser och ny tek-
nik. Exempel som nämndes var att en specialiserad sjukskö-
terska från strokeenheten involveras redan vid akutintaget.
Användning av en videolänk i ambulansen där en neurolog
kan ge specifik feedback vid NIHSS-bedömning var ett an-
nat exempel på kompetenshöjning i den prehospitala vården.
Teknik skapar möjligheter på många nivåer och utvecklas
allt mer, men det är ofta lång väg från idé till faktisk inkor-
porering i klinisk praxis.
REHABILITERING OCH LIVET EFTER STROKE
Konferensen tog fasta på teamarbete mellan professioner och
vikten av ett helhetsperspektiv för högkvalitativ strokevård.
Mycket utrymme lämnades för studier om livet efter stroke
och rehabiliteringsperspektivet lyftes fram mer än under ti-
digare ESO-konferenser. Förhoppningsvis får dessa fokus-
områden och det multiprofessionella perspektivet än mer ut-
rymme på framtida konferenser.
Långtidskonsekvenser efter stroke lyftes fram som priori-
terade områden i Action Plan inom domänerna Livet efter
stroke och Sekundärprevention och strukturerad uppfölj-
ning. Under en session som handlade om mobilitet och livet
efter stroke betonades vikten av att möta individen i den fas
hen befinner sig. Studier visar att anpassningsprocessen pågår
många år efter en stroke och att även anhöriga ingår som en
viktig del i denna process. Risken för bristfällig långtidsupp-
följning lyftes fram och där nämndes särskilt personer med
subaraknoidalblödning som en grupp som lätt kan hamna
mellan stolarna. Väl i linje med Action Plan konstaterades
behov av långtidsuppföljning, utarbetad utifrån individens
behov i de olika stadierna av anpassningsprocessen.
Studier visar att förbättringar kan ske lång tid efter stroke,
vilket också belyser vikten av långtidsuppföljning. Positiva
resultat presenterades vad gäller afasibehandling och att för-
bättringar kan ske flera år efter strokeinsjuknandet. Sam-
mantaget visar studier att högintensiv logopedisk träning är
effektivt, men frågan kvarstår avseende vid vilken tidpunkt
träningen bör ske för att bästa resultat skall uppnås. Men det
är inte bara ”träning” som är viktigt, utan även omgivande
miljö. En berikad miljö har visat positiv effekt på plasticitet
