Neurologi 3/2018

48 neurologi i sverige nr 3 – 18

Stroke

ning (HR 0,55, 95% CI 0,18–0,97,

p=0,0046). Då man bara analyserade

risken för ny kryptogen stroke var det

drygt 60 procents riskreduktion (HR

0,38, 95% CI 0,18–0,79, p=0,007).

I REDUCE, där både Karolinska

Universitetssjukhuset, Skånes universi-

tetssjukhus i Lund och Sahlgrenska

Universitetssjukhuset deltog, randomi-

serades totalt 664 patienter med krypto-

gen stroke mellan 18 och 59 år till slut-

ning plus medicinsk behandling alter-

nativt enbart medicinsk behandling i en

2:1 ratio. Patienterna följdes under fem

år efter inklusion och primärt utfalls-

mått var frånvaro av ny stroke samt fö-

rekomst av nya infarkter inkluderande

klinisk stroke och tysta infarkter synliga

på magnetkamera. Studien presentera-

des vid European Stroke Conference

2017 då samtliga patienter hade genom-

gått 2 årsuppföljningen vilken inklude-

rade radiologisk uppföljning med mag-

netkameraundersökning av hjärnan.

Under uppföljningstiden (median 3,2

år) ﬁck sex patienter i slutningsarmen

(1,4 procent) och 12 patienter i den

medicinska armen (5,4 procent) en ny

stroke med kliniska symtom, resulteran-

de i en 77 procents relativ riskreduktion

(HR 0,23, 95% CI 0,09–0,62, p=0,002).

Avseende det andra primära utfallsmåt-

tet såg man att totalt 22 patienter ﬁck en

ny ischemisk infarkt i slutningsgruppen

och 20 i den medicinska armen, resulte-

rande i en relativ riskreduktion på ca 50

procent (RR 0,51, 95% CI 0,29–0,91,

p=0,04).

CLOSE inkluderande patienter mel-

lan 16–60 år med en sannolik PFO-re-

laterad infarkt, där PFO var associerat

med en stor shunt eller samtidig för-

maksseptumaneurysm. Totalt 663 pa-

tienter randomiserades i en 1:1:1 ratio

till antingen PFO-slutning med samti-

dig antiaggregantia, alternativt enbart

antiaggregantia eller enbart antikoagu-

lantia och analyserade slutning av PFO

plus antiaggregantia jämfört med anti-

aggregantia enbart, samt antiaggregan-

tia jämfört med antikoagulantia. Pri-

märt utfallsmått var insjuknande i stro-

ke och patienterna följdes upp till 5 år.

Under studiens gång ﬁck ingen patient

i slutningsarmen, men 14 patienter i

gruppen med antiaggregantia en ny

stroke, vilket resulterade i en signiﬁkant

minskad risk för ny stroke vid slutning

jämfört med enbart medicinsk behand-

ling (HR 0,03, 95% CI 0–0,26, p<0,001).

I Socialstyrelsens nya riktlinjer re-

kommenderas att slutning av PFO ska

erbjudas patienter med kryptogen stro-

ke under 60 års ålder inom sex månader

efter strokeinsjuknande. På Karolinska

Universitetssjukhuset, liksom på ﬂera

andra centra i Sverige, remitteras aktu-

ella patienter med kryptogen stroke till

multidisciplinära ronder där neurologer

och kardiologer gemensamt beslutar om

slutning av persisterande foramen ovale

är aktuellt. Inför en eventuell remitte-

ring är det viktigt att man gjort en

komplett strokeutredning för att uteslu-

ta annan orsak till patientens stroke.

MARIA LANTZ

Med dr, specialist i neurologi, Tema Neuro,

Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

maria.e.lantz@sll.se

REFERENSER

1. Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A, Mohr JP,

Homma S. Patent foramen ovale as a risk

factor for cryptogenic stroke. Ann Intern

Med 1992; 117(6):461-465.

2. Sun YP, Homma S. Patent Foramen Ovale

and Stroke. Circ J 2016;80(8):1665-1673.

3. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, Mas JL,

Serena J, Homma S, et al. An index to iden-

tify stroke-related vs incidental patent fo-

ramen ovale in cryptogenic stroke. Neuro-

logy 2013; 81(7):619-625.

4. Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, Furlan

AJ, Weimar C, Serena J, et al. Anticoagu-

lant vs. antiplatelet therapy in patients with

cryptogenic stroke and patent foramen

ovale: an individual participant data meta-

analysis. Eur Heart J 2015; 36(35):2381-2389

5. Sondergaard L, Kasner SE, Rhodes JF,

Andersen G, Iversen HK, Nielsen-Kudsk

JE, et al. Patent Foramen Ovale Closure or

Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stro-

ke. N Engl J Med 2017; 377(11):1033-1042.

6. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Mas-

sardier E, Hosseini H, Mechtouff L, et al. Pa-

tent Foramen Ovale Closure or Anticoagu-

lation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl

J Med 2017; 377(11):1011-1021.

7. Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, Fur-

lan AJ, Reisman M, Carroll JD, et al. Device

Closure of Patent Foramen Ovale After

Stroke: Pooled Analysis of Completed

Randomized Trials. J Am Coll Cardiol 2016;

67(8):907-917.

8. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling

RW, MacDonald LA, Marks DS, et al. Long-

Term Outcomes of Patent Foramen Ovale

Closure or Medical Therapy after Stroke. N

Engl J Med 2017; 377(11):1022-1032.

”I Socialstyrelsens nya riktlinjer rekommenderas

att slutning av PFO ska erbjudas patienter med

kryptogen stroke under 60 års ålder inom sex

månader efter strokeinsjuknande.”

På Neurologiisverige.se hittar du nu utbildningar som riktar sig till dig som är neurolog eller

innehar någon annan specialitet inom neurologivården.Vi samlar utbildningar på ett ställe

så du slipper leta runt.

Anmäl dig för vårt nyhetsbrev så får du automatiskt information om nya kurser och utbildningar.

Mejla till:

Planerar ni utbildningsaktiviteter är ni välkomna att

kontakta oss för att diskutera era behov av att nå ut

till relevanta deltagare.

Neurologi i Sverige, Tyra Lundgrens väg 6, 134 40 Gustavsberg

Telefon 08 570 10 520, www.neurologiisverige.se

info@neurologiisverige.se

neurologi i sverige nr 3 – 18 47

PATIENTFALL:

45-årig man. Tidigare migrän med

aura, för övrigt frisk. Ingen känd

hereditet för hjärtkärlsjukdom. Feb-

ruari 2014, vaknat på natten av

yrsel. Gått på toaletten och där fått

kraftig yrsel, blivit illamående, kall-

svettig, samt fumlig i höger arm och

ben. Morgonen efter kvarstående

fumlighet höger sida samt nedsatt

balans och söker akut.

Vitalparametrar ua, BT 110/70. Da-

tortomograﬁ av hjärnan visar liten

infarkt cerebellum höger sida, äldre

resttillstånd thalamus vänster sida.

CT-angiograﬁ utan anmärkning.

72-h-EKG-övervakning utan tecken

på förmaksﬂimmer. Transesofaegal

ekokardiograﬁ påvisar ett öppet-

stående foramen ovale med tyd-

lig kontrastövergång vid valsalva.

Inget förmaksseptumaneurysm.

Lipidstatus och B-glukos ua. Ingen

koagulopati. Insättes på sekundär-

profylax i form av Trombyl 75 mg

1x1 och Simvastatin.

Bedömts på PFO-rond mars 2014.

Bedömts som lämplig för inklusion

i REDUCE och randomiseras till

slutning av PFO vilket genomförs

juni 2014.

Två veckor efter slutning debut av

förmaksﬂimmer. Konverterar spon-

tant till sinusrytm efter drygt 1

dygn. Översatt på Eliquis 5 mg x2.

Under uppföljning därefter inga yt-

terligare episoder med förmaksﬂim-

mer. Uppföljande transesofageal

ekokardiograﬁ utan tecken på kvar-

stående shunt. Efter 1 år återinsatt

på Trombyl. Vid uppföljning juni

2018 välmående utan nytillkomna

neurologiska bortfall.

ke och PFO hade påvisat en minskad risk

för ny infarkt efter slutning av PFO jäm-

fört med enbart medicinsk behandling.

Dessa följdes av tre randomiserade stu-

dier, PC-trial, RESPECT och CLOSU-

RE, där sammanlagt ca 2.300 patienter

randomiserades till slutning i kombina-

tion med medicinsk behandling, alterna-

tivt enbart medicinsk behandling. I stu-

dierna använde man sig av två olika pa-

raplymetoder, Starﬂex (CLOSURE) och

Amplatzer (RESPECT och PC-trial).

Genomgående i studierna var att ett

litet antal av patienterna ﬁck en ny stro-

ke oavsett behandlingsarm och ingen av

de tre enskilda studierna kunde påvisa

en signiﬁkant minskad risk för ny stroke

med slutning av PFO jämfört med en-

dast medicinsk behandling, även om se-

kundära analyser påvisade en trend mot

att slutning var bättre. En första meta-

analys inkluderande de tre studierna vi-

sade inte heller på en signiﬁkant risk-

minskning för slutning, och i tidigare

internationella riktlinjer rekommende-

rades slutning av PFO först när en pa-

tient ﬁck en ny kryptogen stroke trots

medicinsk behandling alternativt inom

ramen för forskningsstudier (American

Academy Neurology 2016).

Nya riktlinjer

Under 2017 publicerades två nya studier

som båda påvisade en signiﬁkant riskre-

duktion för ny stroke efter slutning av

PFO i kombination med medicinsk be-

handling jämfört med endast medicinsk

behandling. I Socialstyrelsen nya riktlin-

jer grundar man sitt beslut på publice-

ringen av dessa studier (REDUCE och

CLOSE)

,5,6

samt på ytterligare en meta-

analys av tidigare studier där man ana-

lyserade individuella data och kontrol-

lerade för ålder och kardiovaskulära

riskfaktorer

. Man har också tagit hän-

syn till långtidsuppföljningen av RE-

SPECT.

I den inkluderade meta-analysen

fann man en liten signiﬁkant riskminsk-

ning för ny stroke (HR 0,58, 95% CI

0,34–0,98, p=0,0046), vilket förstärktes

när man tittade på de som slutits med så

kallat Amplatzer-device. Likaså i lång-

tidsuppföljningen av RESPECT, där pa-

tienter följts under en median av knappt

sex år, noterade man en signiﬁkant risk-

reduktion på 45 procent för ny stroke

hos patienter som genomgått PFO-slut-

neurologi i sverige nr 3 – 18 47

50 neurologi i sverige nr 3 – 18

Grundforskning

Dysfagi

I mars publicerade Socialstyrelsen slutversionen av

de nya nationella riktlinjerna för strokevård.

Publikationen

är en uppdatering av de tidigare riktlinjerna från 2009. Rikt-

linjerna riktar sig främst till politiker, tjänstemän och verk-

samhetschefer och är ett underlag för öppna och systematiska

prioriteringar inom hälso- och sjukvården.

SVÄLJSVÅRIGHETER VID STROKE

Sväljsvårigheter, dysfagi, är vanligt efter stroke. Beroende på

mättillfälle och metod varierar incidensen mellan 43–80 pro-

cent i det akuta skedet.

Beroende på skadelokalisation och

grad kan sväljsvårigheterna ﬁnnas kvar som ett kroniskt

problem under många år. Dysfagi har associerats med för-

längda vårdtider, malnutrition, uttorkning och död.

Detta

tillsammans med det faktum att nutritionens betydelse för

patienter generellt har fått allt större prioritet under det se-

naste decenniet gör att bedömning av sväljförmåga fått prio-

riteringsgrad 1 i de nya riktlinjerna. Således högsta prioritet

och på samma nivå som till exempel trombolysbehandling.

Dysfagi är alltså ett potentiellt livshotande tillstånd och prio-

riteras därför högt av alla inblandade professioner.

VEM GÖR VAD?

Strokevården ser olika ut i vårt land men gemensamt är att

en första sväljscreening görs av strokeavdelningens personal.

Logopeder är den yrkesgrupp som är mest kompetent att

arbeta med fördjupad bedömning, det vill säga om patienten

inte klarar den första sväljscreeningen. Den logopediska ut-

redningen och den behandling som ges, ger de ﬂesta patien-

ter en förbättrad sväljförmåga och därmed en avsevärt bättre

livskvalitet. Så är fallet även internationellt även om undantag

ﬁnns; i Tyskland är det företrädesvis neurologer som träffar

patienter med dysfagi och i vårt grannland Danmark är det

arbetsterapeuter. I våra nya svenska strokeriktlinjer verkar

man inte ha en aning om vilken yrkesgrupp som ska utföra

sväljscreening, fördjupad sväljbedömning, instrumentella be-

dömningar (sväljröntgen och ﬁberendoskopisk undersökning

FUS) eller sväljträning. Trots ﬂera inkomna remissvar från

bland andra Svenska Logopedförbundet som påpekat att det

saknas information om rehabilitering vid dysfagi, nöjde man

sig alltså med att fastställa ATT det är högsta prioritet att en

bedömning av sväljförmågan utförs.

Sväljsvårigheter glöms bort i

Dysfagi, det vill säga sväljsvårigheter, är ett potentiellt livshotande tillstånd som är vanligt

efter stroke. Det är därför högst beklagligt och även oansvarigt att rekommendationer avse-

ende behandlingsinsatser och beräkning av resursförstärkning inom dysfagiområdet saknas

helt i Socialstyrelsens nya strokeriktlinjer. Detta menar logopederna Margareta Gonzàlez

Lindh, Gävle sjukhus, och Margareta Bülow, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

”Trots ﬂera inkomna remissvar

från bland andra Svenska Logo-

pedförbundet som påpekat att

det saknas information om rehabi-

litering vid dysfagi, nöjde man sig

alltså med att fastställa ATT det är

högsta prioritet att en bedömning

av sväljförmågan utförs.”

Information om publikationen

Ansvarig utgivare:

publikationens titel:

Neurologi 3/2018

Språk:

Swedish

Antal sidor:

Antal länkar i publikaitonen:

Privacy policy

When accesing the visulazation tool you agree upon knowing and accepting the terms of use and the privacy policy of the owner of the webpage through which you are accesing the digital publication.
The hybrid format that the viewer is visualizing modifies the size of the publication provided by the responsable of the same in order to make it fit the screen and permit certain functions that increases the usefullness of the original document that it is showing.
The viewer is simply reproducing the content that is the leagal property of the responsable for the publication.
All contents and links that you access through the viewer is under the sole responsability of the owner of the website or the responsable for the publication making the content and the opinions expressed in the same their reponsability exclusively.
WEB ANALYTICS, COOKIES AND SESION CONTROL
This viewer is using web analytics tecnology that makes it possible for us to collect certain technical information like your Internet protocol, IP-adress, your computer's operating system, type of internet browser, your prefered language and country of origin, screen resolution, software version with which you are accessing aswell as the referring page adress when accessing the publication and the links being used while navigating the viewer.
The company which is the owner of the viewer and that is manageing it for its own purposes informs you that the viewer uses Cookies with the purpose of being able to offer you a personalized experience which is smooth and comfortable. When accessing this visualization tool you are informed that in order to control the service quality the above indicated technical data is obtained which in turn permits us to adjust the visualization to the technical requirements of all users and to normalize it periodically.
Also, the viewer controls and treats access data of the viewer, more specifically pages viewed, options and links used.
None of the data handeled and mentioned above involves personal data nor does it permit knowing the identity of the visitors.
DATA CONCERNING ECOLOGICAL FOOTPRINTS
The viewer handles and manages data which permits it to calculate the ecological footprint which is genereated through the use of the same. The system handles data regarding the printed publication in order to know and certify the saving of paper and the and the reduction of the greenhouse effect created by the original printed and distributed version while, at the same time, compensating for printed pages and copies made from the viewer upon request from the user.
None of the treatments of data mentioned above involves personal data nor do they permit knowing the identity of the visitors except for cases in which the user registers in the centralized CSR system and thereby gives the authorization of the specific and irrefutable treatment of data.
PUBLICATION STATISTICS
The viewer also treats statistical data of the publication on behalf of the owner of the same, like the number of visitors and users, with the purpose of producing relevant information for managing his/her printing and comunication policy and also facilitate the access to relevant technical and operational statistics regarding the visitors and users of publications contracted for the viewer.
Hybrid Publication provides general information, technical data, staistics for visitors, actions used and anonymos forms related to the publication to the responsable of the same. However, these general data and statistics do not include personal information except for cases where a service that modifies these conditions is contracted prior to the publication or where these kind of services are provided directly by the responsable without the paticipation of the manager of the viewer.
EXERCISING RIGHTS
You can exercise your rights through contacting the responsable of the publication by following the indications concerning privacy policy in the website from which you have accessed the same.

	svep Bläddra till vänster eller höger
	pinch Zooma in eller Zooma ut på en sida
	förflytta När du zoomat in, förflytta dig runt på sidan
	enkel tap Visa/Dölj menyfält
	dubbel tap På en länk, öppna. Ej på en länk, zooma in eller zooma ut på en sida
	rotera Ändra olika vyer för landskap (2 sidor), porträtt (1 sida)

loading